Медична реформа – тема дуже популярна вже не перший рік. Однак попри те, що вона набирає обертів і так чи інакше зачепила всіх, досі її сенс та напрямки більшість пересічних українців не зрозуміли. Проте медична реформа в Україні цілком історично обґрунтована.
Радянська медицина гордо позиціонувала себе як безкоштовну. Проте на практиці все виходило, як в анекдоті тієї доби: «Здрастуйте, безкоштовний лікарю!» – «Здрастуйте, невиліковний хворий». Система, яка первісно створювалася для того, аби забезпечити всім громадянам рівний доступ до медичних послуг, виродилася у те, що ми вже давно спостерігаємо. Як же так вийшло і головне – що з цим робити?
Якщо на друге питання відповідь коротка (докорінно реформувати), то з першим усе не так просто. Модель Семашка – система охорони здоров’я, запроваджена в СРСР – для свого часу була надпередовою. Апологети цієї моделі люблять згадувати про її великі досягнення: подолання страшних епідемій, збільшення середньої тривалості людського життя з 1926 до 1972 року на 26 років (попри голод, репресії та війни!), та й доступність медичної допомоги спочатку справді була не лише номінальною.
Лікарі довго працювали фактично на ентузіазмі й на загальній пошані. Але поступово цей запал почав згасати. Бюрократична система брала до уваги кількість койко-місць, лікарів та медсестер – їхнє збільшення і вважалося поліпшенням, та й самі лікарі були зацікавлені у «гарних» показниках – зазвичай пацієнтів тримали в лікарнях максимально довго, бо від «койко-днів» залежав розмір виплат лікарням. До слова, оскільки радянський працівник отримував оплату не за результат, а за проведений на роботі час, то людям доводилося годинами просиджувати у чергах до лікарів, аби отримати бюлетень тимчасової непрацездатності. Багато хто зловживав своїм правом на оплачуваний лікарняний, а самотні пенсіонери могли викликати лікаря додому під будь-яким приводом просто тому, що їм бракувало уваги… ККД солідного фінансування, яке радянська медицина мала до початку перебудови, був доволі низьким через неефективний розподіл: кількість лікарів та лікарень суттєво позначалася на їхній якості, гонитва за койко-місцями не залишала вільних фондів на закупівлю необхідного обладнання (у деяких лікарнях навіть водогону не було!), а рівень оплати лікаря залежав від наукового ступеню, кваліфікації та спеціалізації, а аж ніяк не від результатів роботи…
Звичайно, з року в рік ці негативні явища побільшувалися. Ось уже радянські лікарі перестали гребувати брати приносини за надання додаткових послуг… а тепер – за виконання своєї звичної роботи… А коли економіка СРСР дала серйозну течу в той час, коли медичні технології у світі почали стрімко розвиватися, стало зрозуміло: модель Семашка вичерпує себе, це лише справа часу. Медична реформа була неминуча. Інакше – просто колапс.
Почувши слово «реформа», так звана «консервативна більшість» хапається за серце. Медики не виняток. Багато з них вважають, що система Семашка була неефективною, але треба було просто її трішки підрихтувати (а головне – виділити більше грошей!), і все б налагодилося… Населення також любить нарікати на відсутність прописаної у статті 49 Конституції України безкоштовної медицини, хоча саму Конституцію мало хто і в руках тримав. Тому реформаторам від медицини доводиться доносити до загалу елементарні речі. Наприклад, що безкоштовна медицина суперечить законові збереження енергії, який ми всі вивчали у школі: ніщо з нічого не виникає. Що ідеальної системи охорони здоров’я, як і безкоштовної медицини, не існує – кожна модель має як плюси, так і мінуси. А також що в сучасному світі всі чотири наявні моделі системи охорони здоров’я в чистому вигляді не зустрічаються ніде – всі вони зазнали трансформацій і запозичень одна в одної, пристосовуючись під специфіку тієї країни, де запроваджувалися. Тому в будь-якому разі просто перенести на українські реалії чийсь успішний досвід не буде достатньо. Як казав не нагадуватимемо хто, ми підемо іншим шляхом…
Медична реформа по-українськи відзначається своєю багатовекторністю. Насамперед це пояснюється тим, що покоління реформаторів змінюються, а з ними і візія кінцевого результату. Проте ситуація настільки важка, що рухатися справді доводиться в багатьох напрямках водночас. На жаль, комплексного підходу українській медичній реформі довго бракувало, – вона зазвичай здійснювалася хаотично, ривками, і досі не можна просто так узяти й зрозуміти, куди ж прямує наша медицина.
А проте кроки для її реформування достатньо чіткі. Наразі ми спостерігаємо злагодженість зусиль МОЗ та Комітету ВР з питань охорони здоров’я, їхнє практично однакове бачення потрібних результатів та шляхів їх досягнення.
Сімейна медицина. Одна з найперших новацій медичної реформи, вперше опробувана на території України ще у далекому 1987 році. Сімейну медицину наші лікарі у переважній більшості зустрічають багнетами, вважаючи її поверненням до часів земських лікарів. Насправді сімейний лікар відрізняється від земського не лише розмірами дільниці (все-таки не про 150 х 150 верст ідеться) та кількістю пацієнтів (земський лікар іноді приймав півтори сотні на день, а сімейний опікується загалом 1500). Справа в підході. Пригадуєте тих легендарних володарів на Стародавньому Сході, котрі платили своїм лікарям лише тоді, коли були здоровими? Сімейний лікар також може розраховувати на бонус лише тоді, коли його пацієнти будуть здоровими. Він надає комплекс первинної медико-санітарної допомоги – а це 80 % потрібної меддопомоги. Загальновідомо, що набагато простіше виправити становище на ранніх стадіях, ніж реагувати тоді, коли хвороба стане запущеною. Тому лікар-сімейник кидає свої сили на профілактику та діагностику, а якщо ситуація все-таки вийшла з-під контролю, відправляє пацієнта до вужчого фахівця чи до лікувально-профілактичного закладу. Сімейний лікар лікує як гострі, так і хронічні стани, і при цьому має можливість втілити тезу про те, що коли хтось у родині хворіє, лікувати треба цілу родину. Крім того, він завжди зважає на спадковість, житлово-побутові умови, психологічний мікроклімат у сім’ї тощо.
Сімейна медицина давно зарекомендувала себе як одна з найбільш ефективних стратегій підвищення результативності системи охорони здоров’я загалом, котра, крім усього іншого, допомагає забезпечити більш раціональний розподіл бюджетних асигнувань у медичній галузі. Адже реформування саме первинної ланки медико-санітарної допомоги дає найшвидший і найвідчутніший результат.
Звичайно, лікарем первинної ланки може бути не лише сімейник, – ним є, скажімо, той же педіатр, але його «цільова аудиторія» значно вужча. Ідеться про створення нормального конкурентного поля. Сімейник – це лікар-універсал, покликаний лікувати не хворобу, а людину. Краса ситуації в тому, що на сімейного лікаря треба вчитися спеціально цілих 6 років, а в наших реаліях фахівців часто відправляють на 4-місячні чи 9-місячні курси – фактично це «зліт-посадка». І зазвичай на сімейних лікарів перекваліфіковуються люди, котрі не розуміють суті сімейної медицини…
Перехід від фінансування ліжок на фінансування послуг. Держава не відмовляється від своїх фінансових зобов’язань щодо лікарень, але вже готова врахувати, що, по-перше, сучасні методи лікування дозволяють або в багато разів пришвидшити термін одужання, або взагалі уникнути госпіталізації. По-друге, ще з радянських часів койко-місця часто стоять ледь не в коморах, створюючи потрібну статистику. Отже, розмір зарплати лікаря слід прив’язати не до 400 тисяч койко-місць, завантажених на 30 %, а до обсягу реально наданих послуг. Таким чином «гроші йдуть за пацієнтом», і лікар отримує оплату за протоколом лікування кожного конкретно взятого пацієнта.
Децентралізація, надання фінансової та адміністративної автономії лікувальним установам. Самоврядування лікарень зокрема дає їм можливість легалізувати ті прибутки, які вони де-факто мають, але лікарі просто розцінюють їх як надбавку до своєї зарплати. Врешті-решт, ми давно навчилися платити за надання медичних послуг, тепер черга лікарів навчитися використовувати ці кошти для загального добра лікарні. Бо якщо вони не вкладатимуть достатньо у закупівлю нового обладнання, ремонт приміщень, підвищення власної кваліфікації, то пацієнти понесуть свої гроші до іншої лікарні…
Дерегуляція. Мається на увазі встановлення простих і чесних ліцензійних правил гри, котрі унеможливлять бізнес чиновників на зловживаннях державною печаткою. «Постмайданний» міністр охорони здоров’я Олександр Квіташвілі, обійнявши посаду, довго не міг зрозуміти, чому, маючи з одного боку людей, котрі потребують ліків, а з іншого – списки препаратів ВООЗ та ЮНІСЕФ, котрі дозволяють вибрати найефективніші з них за протоколом лікування, наша номенклатура купує набагато дорожні аналоги у якихось непевних постачальників, бо тільки «свої» препарати можуть отримати необхідну ліцензію… Наразі український МОЗ налагодив закупівлі через ООН за допомогою міжнародних експертів, котрі вивчають потреби і формують технічне завдання. А вже за складеним ними списком потрібних медикаментів проводяться відкриті тендери в режимі on-line, і всі претензії можна оприлюднити відразу, в процесі закупівель.
Соціальне страхування. Насправді саме по собі воно не є вирішенням усіх проблем. Навіть якщо залучити до не-реформованої системи охорони здоров’я більше коштів, то за такої системи і додаткові кошти розсіються так, що пересічний українець їх не відчує. Тому узявся МОЗ зібрав статистичні дані про кількість та географію надання медичних послуг в Україні і посадив економістів розраховувати реальну вартість кожної медичної послуги. Скільки ж можна платити стільки, скільки скаже лікар?
Це все мало на меті дати можливість державі зважити свої фінансові можливості і сказати, який саме обсяг медичної допомоги для кожного вона готова взяти на себе, а який уже покриватиметься за рахунок медичного страхування. Послуги, які оплачуватиме держава, коштуватимуть однаково на всій її території, а охочі отримати обслуговування вищого класу просто доплатять різницю з власної кишені. Але в будь-якому разі держава має видати людині ваучер на потрібну послугу, щоб людина змогла піти з ним до будь-якої вподобаної клініки. Таким чином лікарні будуть фінансово зацікавлені в тому, щоб пацієнти зверталися саме до них.
На цьому етапі медичне страхування є справою добровільною. У ВР зареєстровано майже два десятки законопроектів, покликаних повністю врегулювати це питання, але який саме з них урешті-решт стане законом – поки що не знає ніхто.
Реформи – це завжди боляче і неприємно. Але насправді лікар потребує лише двох речей: нормальних умов роботи та достойної оплати праці. Якщо медична реформа це йому забезпечить, то ми нарешті одержимо можливість користуватися доступною і якісною медициною, не перетинаючи державного кордону. Можливо, ця перспектива не така й утопічна, як видається нам зараз…
